Что такое фгр: О Федерации гандбола России / Федерация гандбола России

РИА Новости Спорт — главные новости спорта, фото, видео и инфографика, аналитика и блоги от экспертов и известных спортсменов

РИА Новости Спорт — главные новости спорта, фото, видео и инфографика, аналитика и блоги от экспертов и известных спортсменов

РИА Новости Спорт

1

5

4.7

96

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Регистрация пройдена успешно!
Пожалуйста, перейдите по ссылке из письма, отправленного на

• Главное
• РПЛ
• Лига Чемпионов
• Лига Европы
• АПЛ
• Примера
• Серия А
• Бундеслига
• Лига 1
• КХЛ
• НХЛ
• НБА
• Евролига
• UFC

Матч-центр

• Теннис

  1-й сет

  К.
  Хачанов

  Р.
  Баутиста-Агут

• Теннис

  1-й сет

  Л.
  Цуренко

  Д.
  Касаткина

• Теннис

  30.04 13:30

  Е.
  Нисиока

  А.
  Рублев

• Футбол

  30.04 13:30

  Интер М

  Лацио

• Футбол

  30.04 14:00

  Монако

  Монпелье

• Футбол

  30.04 16:00

  Наполи

  Салернитана

• Футбол

  30.04 16:00

  Фулхэм

  Манчестер Сити

• Футбол

  30. 04 16:00

  Манчестер Юнайтед

  Астон Вилла

• Футбол

  30.04 19:00

  Аякс

  ПСВ Эйндховен

• Баскетбол

  30.04 20:00

  Нью-Йорк

  Майами

• Футбол

  30.04 22:00

  Вальядолид

  Атлетико Мадрид

• Баскетбол

  30.04 22:30

  Сакраменто

  Голден Стэйт

Футбол

Хоккей

Фигурное катание

Теннис

Бокс и MMA

Лыжные гонки

Биатлон

Формула-1

ЗОЖ

Футбол

Главный тренер «Шинника» Евсеев покинул пост

Главное

«Мы пережили много дерьма»: русский вратарь «Торонто» снял проклятье клуба

Не хотел убить: безумный фанат ударил теннисистку ножом и избежал наказания

«Земля плоская и неподвижная». Простака из США окрестили главным фриком UFC

Сумасшествие! ЦСКА в третий раз выиграл Кубок Гагарина

Коронация отложена: Непомнящий не дожал Дин Лижэня в четырнадцатой партии

Вчера, 22:00

Эксклюзивы

Футбол

Хоккей

Российская премьер-лига (РПЛ)

Российская премьер-лига (РПЛ)

Английская премьер-лига (АПЛ)

Чемпионат Испании по футболу

Серия А (чемпионат Италии по футболу)

Бундеслига

Лига 1 (Чемпионат Франции по футболу)

Первая лига

Национальная хоккейная лига (НХЛ)

Национальная хоккейная лига (НХЛ)

Полная таблица

Скандалы

«У нас стальные яйца!» Репортаж из чемпионской раздевалки ЦСКА

Хоккей

Пьяную украинку нашли в номере русского хоккеиста. Громкий скандал в США

Единоборства

Задушил и швырнул на асфальт: дерзкую легенду UFC ждет арест за нападение

«Чемпионом станет Непомнящий»: Аронян — о шахматной короне, Карлсене и США

Единоборства

Новое лицо бокса? Танк Мэйуэзера убил Короля выстрелом в печень

Единоборства

«Где мой пояс UFC?» Русский десантник отправил спать еще одного американца

Хоккей

ЦСКА — обладатель Кубка Гагарина! Накал решающего матча в 10 ярких фото10

Вчера, 20:15

Реакции дня

«Пусть другие на него молятся»: Грищук — о НБА, футболе и шахматах

Вчера, 11:00

«В русских лыжах остались сектанты». Мрачный прогноз Губерниева

Вчера, 10:00

Фьюри обломал самого устрашающего чемпиона UFC. Хищник оказался на обочине

Хоккей

«Отправьте его в Россию». Америка в бешенстве из-за русской звезды НХЛ

Вчера, 16:45

Теннис

Российский теннис получил 15-летнюю звезду. Это новая Шарапова?

Хоккей

Флаг России запретили на ЧМ по хоккею. Ради Украины наплевали на правила

Запад включил мозги? Российских спортсменов больше не просят осуждать СВО

Фигурное катание

«Простите идиотку и возьмите обратно». Косторная о новой жизни и Тутберидзе

Футбол

Молния убила 11 игроков во время матча. Главный обман африканского футбола

Футбол

Новый русский Клаудиньо — о гражданстве, великом Пеле и провокациях Дзюбы

Фигурное катание

«Фигуристы существуют в этом колхозе»: беседа с дизайнером чемпионок

«Украинцы подбивали на протест». Павличенко — об СВО, политике и семье

ЗОЖ

Как проверить свою выносливость: все о тесте Купера и нормативах

Хоккей

Кучеров не простил свинства: отомстил за друга и подрался с двумя канадцами

Спас соперника ценой олимпийской медали: подвиг итальянского бобслеиста

Футбол

Экстаз Милана при безнадеге в «Баварии» и «Челси»: все о четвертьфиналах ЛЧ

Единоборства

Пробился в Голливуд через UFC. Первый российский чемпион оказался жуликом?

«Умереть не боялся». Призер Олимпиады — о жуткой болезни, семье и будущем

Футбол

Головин проводит лучший сезон в Европе. Пришло время гнать в Англию?

Унизительная сортировка. Зачем российские спортсмены атакуют МОК

28 апреля, 21:00

Лента новостей

loader

Чтобы участвовать в дискуссии,
авторизуйтесь или зарегистрируйтесь

loader

Вход на сайт

Почта

Пароль

Восстановить пароль

Зарегистрироваться

Срок действия ссылки истек

Назад

Регистрация на сайте

Почта

Пароль

Я принимаю условия соглашения и даю своё согласие на обработку персональных данных в соответствии
с Политикой конфиденциальности
Федерального Государственного Унитарного Предприятия «Международное информационное агентство «Россия сегодня»,
расположенного по адресу: Россия, 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 4.

Войти с логином и паролем

Ваши данные

Восстановление пароля

Почта

Назад

Восстановление пароля

Ссылка для восстановления пароля отправлена на адрес

Восстановление пароля

Новый пароль

Подтвердите пароль

Написать автору

Тема

Сообщение

Почта

ФИО

Нажимая на кнопку «Отправить», Вы соглашаетесь с Политикой конфиденциальности

Задать вопрос

Ваше имя

Ваш город

Ваш E-mail

Ваше сообщение

Сообщение отправлено!

Спасибо!

Произошла ошибка!

Попробуйте еще раз!

Обратная связь

Чем помочь?

Если ни один из вариантов не подходит,
нажмите здесь для связи с нами

Обратная связь

Чтобы воспользоваться формой обратной связи,
Вы должны войти на сайт.

Разблокировать аккаунт

Вы были заблокированы за нарушение
правил комментирования материалов

Срок блокировки — от 12 до 48 часов, либо навсегда.

Если Вы не согласны c блокировкой, заполните форму.

Назад

Разблокировать аккаунт

Имя в чате

Дата сообщения

Время отправки сообщения

Блокировался ваш аккаунт ранее?

ДаНет

Сколько раз?

Удалили мое сообщение

Ваше сообщение было удалено за нарушение
правил комментирования материалов

Если Вы не согласны c блокировкой, заполните форму.

Назад

Удалили мое сообщение

Чтобы связаться с нами, заполните форму ниже:

Ваше сообщение

Перетащите, или выберите скриншот

Связаться с нами

Если вы хотите пожаловаться на ошибку в материале, заполните форму ниже:

Ссылка на материал

Опишите проблему

Перетащите,
или выберите скриншот

Связаться с нами

Чтобы связаться с нами, заполните форму ниже:

Ваше сообщение

Перетащите,
или выберите скриншот

Приглашение

Прими участие в опросе и расскажи о себе.
Заполнение анкеты не более 1 минуты.

Форма обратной связи

Муж.Жен.

Возраст

18-2425-3031-3940-4950+

Укажите контакт по которому лучше связаться с вами и пригласить на интервью.

ПочтаТелефон

Почта

Телефон

Даю согласие на обработку персональных данных согласно политике конфиденциальности

Назад

Заявка
отправлена!

Спасибо!

Показать

Фазы газораспределения двигателя. Что это такое?

Работа двигателя зависит от фаз газораспределения, то есть от своевременности открытия и закрытия впускных и выпускных клапанов. В обычном двигателе внутреннего сгорания клапаны приводятся в действие кулачками распределительного вала.

В данной статье объясним, что такое фазы газораспределения и их влияние на работу двигателя.

Что такое фазы газораспределения?

Фаза газораспределения — это период от момента открытия клапанов до момента их закрытия, выраженные в градусах поворота коленчатого вала и отмечаются по отношению к начальным или конечным моментам соответствующих тактов.

Задача механизма газораспределения — обеспечить наивысшую эффективность наполнения и очистки цилиндра во время работы двигателя. От того, насколько грамотно подобраны фазы газораспределения,зависит экономичность мотора, мощность и развиваемый момент.

Влияние фаз газораспределения на работу двигателя

В большинстве двигателей фазы меняться не могут и работа таких двигателей не отличается высокой эффективностью. Из-за этого скорость и эффективность наполнения цилиндров при различных режимах работы двигателя неодинаковы.

Для работы на холостом ходу уместны узкие фазы газораспределения с поздним открытием и ранним закрытием клапанов без перекрытия фаз (время, когда впускной и выпускной клапаны открыты одновременно). Почему? Потому что так удаётся исключить заброс выхлопных газов во впускной коллектор и выброс части горючей смеси в выхлопную трубу.

При работе на максимальной мощности ситуация меняется. С повышением оборотов время открытия клапанов сокращается, но для обеспечения высоких крутящего момента и мощности через цилиндры необходимо прогнать больший объём газов, нежели на холостом ходу. Как решить эту задачу? Открывать клапаны чуть раньше и увеличивать продолжительность их открытия, иными словами, сделать фазы максимально широкими.

При разработке двигателей конструкторам приходится увязывать ряд взаимоисключающих требований и идти на компромиссы. Посудите сами. С одними и теми же фазами двигатель должен обладать неплохой тягой на низких и средних оборотах, приемлемой мощностью — на высоких. И плюс ко всему устойчиво работать на холостом ходу, быть максимально экономичным и экологичным.

Изменяемые фазы газораспределения

Если научить газораспределительный механизм подстраиваться под различные режимы работы двигателя?

Один из способов это применение фазовращателя — специальной муфты, которая способна под действием управляющей электроники и гидравлики поворачивать распределительный вал на определённый угол относительно его первоначального положения. С повышением оборотов муфта проворачивает вал по ходу вращения, что ведёт за собой более раннее открытие впускных клапанов и как следствие — лучшее наполнение цилиндров на высоких оборотах.

Инженеры не остановились на этом и разработали ряд систем, способных не только двигать фазы, но и расширять или сужать их. В зависимости от конструкции это может достигаться несколькими способами.

Например, в тойотовской системе VVTL-i после достижении определённых оборотов (6000 об/мин) вместо обычного кулачка в работу начинает вступать дополнительный — с изменённым профилем. Профиль этого кулачка задаёт иной закон движения клапана, более широкие фазы и, кстати, обеспечивает больший ход. При раскрутке коленчатого вала до максимальных оборотов (около 8500 об/мин) на частоте вращения в 6000—6500 об/мин у двигателя словно открывается второе дыхание, которое способно придать автомобилю резкий и мощный подхват при ускорении.

А если попробовать изменять высоту подъёма? Такой подход позволяет избавиться от дроссельной заслонки и переложить процесс управления режимами работы двигателем на газораспределительный механизм. Ответ инженеров — механическая система управления подъёмом впускных клапанов. В таких системах высота подъёма и продолжительность фазы впуска изменяются в зависимости от нажатия на педаль газа. Экономия от применения системы бездроссельного управления составляет от 8% до 15%, прирост мощности в пределах 5—15 %.

Несмотря на то, что количество и размеры клапанов приблизились к максимально возможным, эффективность наполнения и очищения цилиндров можно сделать выше — за счёт скорости открытия клапанов. Правда, механический привод заменяется электромагнитным.

В чём плюс электромагнитного привода? Подъёма клапана можно довести до идеала, а продолжительность открытия клапанов позволяется менять в очень широких пределах. Электроника согласно программе время от времени ненужные клапаны может не открывать, а цилиндры отключать вовсе. Делается это в целях экономии, например, на холостом ходу или при торможении двигателем. Даже во время работы электромагнитный ГРМ способен превратить обычный четырёхтактный мотор в шеститактный.

Дальнейшее увеличение эффективности работы мотора за счёт ГРМ — невозможно. Выжать больше мощности и момента с того же объёма при меньшем расходе можно будет с применением иных средств. Например, комбинированного наддува или конструкций, изменяющих степень сжатия.

Задержка роста плода | Кедры-Синай

ОБ

ПРИЧИНЫ
ДИАГНОЗ

УХОД

СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ

Что такое задержка роста плода (ЗРП)?

Задержка роста плода (ЗРП) — это состояние, при котором нерожденный ребенок (плод)
меньше ожидаемого количества недель беременности (гестационный возраст). Его
часто
описывается как расчетный вес менее 10-го процентиля. Это означает, что
малыш
вес меньше 9из 10 детей того же гестационного возраста. Новорожденные дети с
ЛГР
можно назвать «маленьким для гестационного возраста».

ФГР
может начаться в любой момент беременности. При ЗРП ребенок плохо растет. ЛГР
может
влияют на общий размер ребенка и рост органов, тканей и клеток.
Этот
может вызвать много проблем. Но многие новорожденные, которые маленькие, могут быть просто маленькими. Они могут
нет
есть проблемы.

Что вызывает ЗРП?

Многие факторы повышают риск ЗРП. К ним относятся проблемы с плацентой или
пуповина. Плацента может плохо прикрепиться. Или кровоток через пуповину
шнур может быть ограничен. Факторы как матери, так и ребенка могут вызвать ЗРП.

Факторы у матери, которые могут вызвать ЗРП, включают:

• Высокое кровяное давление или другие заболевания сердца и кровеносных сосудов
• Диабет
• Слишком мало эритроцитов (анемия)
• Долгосрочные заболевания легких или почек
• Аутоиммунные состояния, такие как волчанка
• Очень малый вес
• Большое количество лишнего веса (ожирение)
• Плохое питание или увеличение веса
• Употребление алкоголя или наркотиков
• Курение сигарет

Факторы у ребенка, которые могут вызвать ЗРП, включают:

• Наличие двойни или тройни
• Инфекции
• Врожденные дефекты, такие как пороки сердца
• Проблема с генами или хромосомами

Каковы симптомы
ФГР?

А
у беременной нет симптомов ЗРП. Но у ребенка с ЗРП могут быть определенные
знаки
после рождения, например:

• Низкий вес при рождении
• Низкий уровень сахара в крови
• Нижняя температура тела
• Высокий уровень эритроцитов
• Борьба с инфекциями

Как диагностируется ЗРП?

Одной из основных причин регулярных предродовых осмотров является проверка роста вашего ребенка.
хорошо. Во время беременности размер вашего ребенка оценивается по-разному, в том числе:

• Высота дна. Чтобы проверить высоту дна, ваш
  поставщик медицинских услуг измеряет расстояние от верхней части лобковой кости до верхней части
  матка (дно). Высота дна, измеренная в сантиметрах (см), примерно такая же, как у
  количество недель беременности после 20-й недели. Например, в 24 недели
  гестации высота вашего дна должна быть близка к 24 см. Если высота основания меньше
  чем ожидалось, это может означать FGR.

Если
если ваш лечащий врач считает, что у вас ЗРП, у вас будут другие анализы. Эти
включать:

• УЗИ плода. Оценка массы плода
  с ультразвуком лучший способ найти FGR. Ультразвук использует звуковые волны для создания
  изображения ребенка в матке. Звуковые волны не причинят вреда ни вам, ни ребенку. Твой
  поставщик медицинских услуг или техник будет использовать изображения для измерения ребенка. А
  диагноз ЗРП основывается на разнице между фактическими и ожидаемыми измерениями
  на определенном сроке беременности.
• Ультразвуковая допплерография.  У вас также может быть это
  специальный вид УЗИ для диагностики ЗРП. Ультразвуковая допплерография проверяет кровоток
  к плаценте и через пуповину к ребенку. Снижение кровотока может
  значит у вашего ребенка ЗРП.

Вы можете проходить повторные ультразвуковые исследования, допплеровские исследования и другие тесты.

Как осуществляется управление ЛГР?

Управление зависит от серьезности ЛГР. Это судя по УЗИ
(приблизительный вес плода) и допплерография (приток крови к ребенку), а также
как
факторы риска и количество недель беременности.

Лечение может включать:

• Частый мониторинг. Это означает, что у вас будут более частые дородовые визиты, а также УЗИ и допплерография.
  Экзамены. У вас могут быть другие анализы.
• Отслеживание
  движения плода.
  Ваш лечащий врач может также попросить вас отслеживать
  движения плода. Если да, то они дадут вам инструкции.
• Кортикостероидный препарат
• Пребывание в больнице
• Ранний
  роды или экстренное кесарево сечение
  
  секция

Возможные осложнения
ФГР?

ФГР
может вызвать множество серьезных осложнений. Вашему ребенку может потребоваться преждевременное родоразрешение и
оставаться
в больнице. У вашего ребенка могут быть проблемы с дыханием, инфекции и другие проблемы.
Возможны мертворождения и смерть. По мере того, как ваш ребенок растет, он подвергается более высокому риску
проблемы с сердцем и сосудами.

Как можно предотвратить ЗРП?

ЗРП может произойти при любой беременности. Но некоторые факторы, такие как курение сигарет или алкоголь
или использование лекарств, увеличивают риск ЗРП. Регулярный и ранний дородовой уход и
здоровое питание и стабильное увеличение веса помогают предотвратить ЗРП и другие проблемы.

Когда мне следует позвонить своему лечащему врачу?

Марка
Убедитесь, что ваш лечащий врач знает вашу историю болезни. Если вы считаете плод
движений и обнаружите, что число уменьшилось, сообщите об этом своему лечащему врачу.
И
если вы заметили другие изменения или если у вас есть опасения по поводу беременности, позвоните своему
медицинская организация.

Ключевые моменты роста плода
ограничение

• ЗРП — это состояние, при котором размер плода меньше ожидаемого для гестационного возраста.
• Многие факторы повышают риск ЗРП. Они могут быть связаны с плацентой, матерью,
  или ребенок.
• Оценка массы плода с помощью УЗИ — лучший способ определить ЗРП.
• Если диагностирован ЗРП, вам необходимо будет тщательно наблюдать.

Дальнейшие действия

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите, чтобы произошло.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые вы хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задавать вопросы и помнить, что говорит ваш врач
  ты.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения,
  или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш врач.
• Знайте, почему прописывается новое лекарство или лечение и как оно вам поможет. Также
  знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли лечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство или не пройдете тест или процедуру.
• Если у вас запланирована повторная встреча, запишите дату, время и цель этой встречи.
  посещать.
• Знайте, как вы можете связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас есть вопросы.

Медицинский обозреватель: Ирина Бурд, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук

Медицинский обозреватель: Донна Фриборн, доктор философии, CNM FNP

Медицинский обозреватель: Хизер М. Тревино, BSN RNC

© 2000-2022 The StayWell Company, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям своего лечащего врача.

Ограничение роста плода — StatPearls

Непрерывное обучение

Задержка роста плода (ЗРП) чаще всего определяется как расчетная масса плода ниже 10-го процентиля для гестационного возраста по данным пренатального ультразвукового исследования. Это состояние связано с рядом краткосрочных и долгосрочных осложнений, которые могут серьезно повлиять на качество жизни. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение задержки роста плода и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

• Определите этиологию задержки роста плода.

• Опишите соответствующую оценку ограничения роста плода.

• Опишите возможные варианты лечения задержки роста плода.

• Кратко опишите стратегии межпрофессиональной команды по улучшению координации помощи и коммуникации, чтобы улучшить уход за задержкой роста плода и улучшить результаты.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Задержка роста плода (ЗРП) затрагивает от 3% до 7% всех беременностей.[1] FGR определяется как состояние, при котором плод не может достичь потенциала роста, определяемого генетическим строением. Для диагностики ЗРП требуется вес плода, оцененный с помощью ультразвукового исследования (EFW), менее 10-го процентиля для определенного гестационного возраста (GA).[2] Некоторые плоды имеют небольшие размеры по конституции и имеют вес менее 10-го процентиля для GA в соответствии с их генетическим потенциалом роста. Они не ограничены в росте и могут быть надлежащим образом охарактеризованы как маленькие для плода гестационного возраста. Состояниями, приводящими к ЗРП, в основном являются нарушения, свойственные плодово-плацентарно-материнскому звену, гипотрофия плода, ограничения внутриутробного пространства, ограничивающие рост плода. ЗРП — это патология плода, которая может привести к значительным краткосрочным и долгосрочным осложнениям и отрицательно сказаться на качестве жизни.

Классификация 

Тяжесть ЗРП определяется EFW.

• EFW между 3-м и 9-м процентилями — умеренная ЗРП

• EFW ниже 3-го процентиля — тяжелая ЗРП[3]

На основании дополнительных биометрических параметров плода , такие как окружность головы (ГГ), окружность живота (AC), длина бедренной кости (FL) и бипариетальный диаметр (BD), FGR можно разделить на симметричные и асимметричные. При симметричном ЗРП все параметры роста пропорционально снижены, тогда как при асимметричном ЗРП классически окружность живота уменьшается ниже 10 процентиля, тогда как другие измерения относительно сохраняются и могут быть в пределах нормы.

Симметричный FGR

На эту группу приходится от 20% до 30% всех случаев ЗРП. Плохая функция плаценты является общепризнанной причиной ЗРП. Неблагоприятные внутриутробные состояния, начинающиеся на ранних сроках беременности (первый триместр), которые могут вызвать ограничение питания плода, такие как курение, употребление кокаина, хроническая гипертензия, анемия и хронический сахарный диабет, могут привести к симметричной ЗРП. Хромосомные аномалии, такие как анеуплоидия, являются основной причиной симметричной ЗРП.[4] ТОРЧ-инфекция ( Toxoplasma gondii , цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, Treponema и другие), заразившиеся пренатально, присутствуют в 5–15% случаев ЗРП и составляют важную группу.[5] В зависимости от времени и продолжительности возникновения тяжелая недостаточность питания плода может вызвать либо симметричную, либо асимметричную ЗРП.

Асимметричный FGR

При асимметричной ЗРП, которая составляет от 70 % до 80 % всех случаев ЗРП, время внутриутробного инсульта приходится на конец второго или третьего триместра беременности. Ограничение роста является непропорциональным, с относительным сохранением окружности головы (головной мозг плода) и уменьшенной окружностью живота (печень плода), что приводит к повышенному отношению мозга к печени (BLR). Преэклампсия – общеизвестная причина асимметричной ЗРП. Это состояние, выявляемое примерно у 8 % беременных в западных странах, обычно развивается после 20 недель беременности и характеризуется гипертонией и протеинурией.[6] Хроническая гипертензия приводит к ремоделированию сосудов плаценты, склерозу сосудов и ишемии, что препятствует притоку крови к плоду. В результате гликоген печени плода и жировая ткань тела уменьшаются, в то время как мозг продолжает нормально расти с преимущественным кровоснабжением.

Этиология

Клинически этиология может быть разделена на внутриутробные, плацентарные или материнские причины. Однако имеется значительное перекрытие патогенеза.  

Причины плода: генетические аномалии плода выявляются в 5-20% случаев ЗРП. Это может быть связано с анеуплоидией, однородительской дисомией, мутациями одного гена, частичными делециями или дупликациями, кольцевой хромосомой и аберрантным геномным импринтингом. Обнаружение симметричной ЗРП до 20 недель беременности свидетельствует об анеуплоидии. Инфекция плода является причиной от 5% до 10% случаев ЗРП, наиболее распространенными из которых являются цитомегаловирус и токсоплазмоз. Другие инфекционные агенты, связанные с вирусом ветряной оспы, малярией, сифилисом и простым герпесом. Плоды с нехромосомными врожденными аномалиями или специфическими синдромами также могут быть ограничены в росте.

Материнские причины: Материнские заболевания могут неблагоприятно влиять на маточно-плацентарно-плодовый кровоток и вызывать ЗРП. Эти состояния включают хроническую гипертензию, гестационный или прегестационный сахарный диабет, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, тяжелые сердечно-легочные или почечные заболевания, тяжелую анемию и недоедание, серповидно-клеточную анемию, злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, кокаином, никотином, героином, марихуаной и др.) , противоопухолевые препараты или радиационное облучение, хроническое дородовое кровотечение, низкий вес до беременности или плохая прибавка веса во время беременности, крайние значения возраста матери, короткий межбеременный интервал, проживание на большой высоте, многоплодная беременность, пороки развития матки и искусственное оплодотворение. Пищевой статус матери может быть причиной почти 10-процентной разницы в весе плода. У матерей с задержкой роста в два раза выше риск рождения новорожденных с ЗРП.

Плацентарные/пуповины причины: Хромосомный плацентарный мозаицизм (ХПМ), проявляющийся плацентарной трисомией (чаще всего трисомией 21) и хромосомно нормальным плодом, выявляется в 10% идиопатических случаев ЗРП и 33% ЗРП с инфарктом плаценты и децидуальная васкулопатия. Аномалии плаценты (двулопастная или желобовидная плацента, маленькая плацента, мезенхимальная дисплазия плаценты), аномалии пуповины (единственная артерия, оболочечное или краевое прикрепление пуповины) являются другими причинами ЗРП. Заболевания матери влияют на рост плода через неблагоприятное воздействие на функции плаценты.

Эпидемиология

Задержка роста плода (ЗРП) выявляется примерно от 3% до 7% беременностей.[1] Заболеваемость варьируется в зависимости от изучаемой популяции, гестационного возраста плода и от того, были ли включены плоды SGA. Сообщается, что в слаборазвитых и развивающихся странах он в 6 раз выше, чем в развитых.[2] Приблизительно 20% всех младенцев при рождении малы для своего гестационного возраста в странах с низким уровнем дохода, и каждый четвертый из таких младенцев может столкнуться со смертью. На азиатские континенты приходится 75% всех заболевших младенцев. У женщин с преэклампсией, у которых в анамнезе были задержки роста плода, частота рецидивов при последующих беременностях составляет 20% [7]. Около 40 процентов случаев ЗРП являются идиопатическими, без какой-либо идентифицируемой причины. Среди оставшихся 60% случаев с идентифицируемыми причинами 1/3 связана с генетическими аномалиями, а остальные вторичны по отношению к факторам окружающей среды.

Патофизиология

Патологически у плода уменьшается жировая и мышечная масса, что приводит к уменьшению подкожного жира, а также содержания азота и белка в организме. Уменьшение передачи питательных веществ от матери к плоду из-за плацентарной недостаточности, а именно глюкозы, аминокислот и минералов, приводит к меньшему отложению гликогена в печени и мышцах и минералов в костях. Поскольку плод продолжает находиться в состоянии стресса, кровоток отводится от менее важных органов и перенаправляется преимущественно в мозг, сердце, надпочечники и плаценту.

История и физика

История

Следующее в материнском анамнезе может свидетельствовать о повышенном риске ЗРП.

• Предшествующая беременность с ЗРП

• Предыдущая беременность с преэклампсией

• Курение или злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе

• Многоплодная беременность 900 03

• Вспомогательное оплодотворение

• Хронические заболевания

• Крайние значения материнского возраста

Физикальное обследование

Заболевания матери

Высота дна матки, по которой оценивают гестационный возраст путем измерения расстояния между лобковым симфизом и верхней частью матки, может быть уменьшена[8].

Неонатальные данные

Новорожденный с ЗВР имеет вес менее 10 процентилей и обычно выглядит истощенным с уменьшенной мышечной массой и подкожным жиром при рождении. Головка может выглядеть пропорционально большой или маленькой в ​​зависимости от патогенного фактора задержки внутриутробного развития. Лицо может казаться тонким, а пуповина сморщенной. Из-за отсутствия надлежащей минерализации костей и образования костей черепной шов может быть широким, а роднички большими. Индекс Пондерала [PI = вес (г) x 100/рост (см)] является хорошим индикатором тяжести недостаточности питания плода, особенно при асимметричной ЗРП. PI меньше 10-го процентиля указывает на недоедание.

В зависимости от причины у младенца с задержкой роста при рождении могут быть отмечены специфические физические признаки, такие как:   

• Гепатомегалия, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, черничные пятна при врожденной ЦМВ-инфекции.[9]

• Низко посаженные уши, волчья пасть, сжатый кулак с перекрывающимися пальцами и качающиеся нижние лапы при трисомии 18.[10]

• Дефект скальпа, близко посаженные глаза, колобома, микрогнатия и пупочная грыжа при трисомии 13. [10]

Другие признаки ЗРП с известной этиологией могут быть отнесены к основной причине и проявляться в зависимости от конкретных вовлеченных синдромов.

Оценка

Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендует измерять высоту дна во время каждого пренатального визита[11]. Серийное ультразвуковое исследование оправдано, если высота дна меньше на 3 см или больше, чем срок беременности в неделях. УЗИ также служит для выявления наличия анатомических аномалий у плода. Точная оценка гестационного возраста имеет первостепенное значение для дифференциации ЗРП от неправильного срока беременности.

В рекомендациях также подчеркивается необходимость раннего выявления беременностей с высоким риском, таких как случаи ЗРП в анамнезе, злоупотребление психоактивными веществами (табаком, алкоголем и др.), пожилой возраст матери, преэклампсия или предыдущая беременность, осложненная преэклампсией среди другие. Серийное ультразвуковое исследование настоятельно показано, если выявлены факторы риска. При обнаружении ЗРП следует провести оценку объема амниотической жидкости и допплерометрию кровотока в пупочной артерии (UADV). Рутинный ультразвуковой скрининг в третьем триместре при беременности с низким риском не рекомендуется.[11]

Лечение/управление

Раннее выявление необходимо для оптимизации неонатальных исходов. Ультрасонография особенно полезна для оценки массы плода и диагностики ЗРП с использованием биометрических показателей, таких как окружность головы (ОК), окружность живота (ОК), длина бедренной кости (ДБ) и бипариетальный диаметр (ДД).[2] AC является единственным наиболее чувствительным биометрическим методом для определения ЗРП и дает наилучшие результаты при проведении на 34-й неделе беременности или ближе к сроку, особенно в случаях асимметричного ЗРП. Другими полезными биометрическими исследованиями являются отношения HC / AC и FL / HC, которые могут различать симметричный и асимметричный FGR. Интервал 3-4 недели между сканированиями рекомендуется при беременности с подозрением на ЗРП.

Ведение ЗРП с ранним началом (<32 недель)

Допплеровская велосиметрия маточных артерий (UADV) обычно используется для наблюдения, а также для определения времени родов. Родоразрешение показано на сроке ≥34 недель, если отсутствует конечно-диастолическая скорость кровотока (AEDV), и на сроке беременности ≥32 недель, если обнаружена обратная конечно-диастолическая скорость (REDV)[11]. Недостаточно доказательств в поддержку использования допплеровского исследования церебральных артерий в качестве процедуры наблюдения.

Кардиотокография (КТГ), которая регистрирует сердцебиение плода и сокращения матки, является еще одним рекомендуемым методом наблюдения. Биофизический профиль (BPP) также служит распространенным и важным методом наблюдения. Дважды в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV не соответствует норме. Аномальные отчеты КТГ или BPP являются показаниями для прерывания беременности путем кесарева сечения (КС). Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Антенатальные кортикостероиды следует вводить беременным матерям до 34 недель беременности, чтобы улучшить созревание легких плода. Сульфат магния рекомендуется для нейропротекции, если ожидаются очень преждевременные роды (<32 недель).

Ведение ЗРП с поздним началом (>32 недель)

Исследование UADV следует проводить каждую неделю или раз в две недели для оценки ухудшения состояния. Подобно ЗРП с ранним началом, два раза в неделю КТГ и/или BPP показаны, если исследование UADV ненормально.[11] Роды следует рассматривать на 37-й неделе недели или позже, как указано, если в исследовании UADV наблюдается снижение диастолического потока. Выжидательная тактика целесообразна, если ЗРП является изолированным признаком и не связан с другими аномальными параметрами. Сам по себе ЗРП не является показанием для КС.

Дифференциальный диагноз

1. Неверный срок беременности: УЗИ в первом триместре (трансвагинальное или трансабдоминальное) обеспечивает наиболее точную дату беременности. [12] Датирование беременности по дате последней менструации подвержено ошибкам, особенно у женщин с нерегулярными менструациями.

2. Маловодие: несоответствие между высотой дна и гестационным возрастом может наблюдаться у женщин с низким объемом амниотической жидкости. Ультразвуковое сканирование можно использовать для надежного прогнозирования расчетной массы плода (EFW).

Прогноз

Прогноз различается у младенцев с симметричной или асимметричной ЗРП. Младенцы с асимметричной ЗВР в целом имеют лучший прогноз по сравнению с детьми с симметричной ЗВР. Поскольку время внутриутробного инсульта при асимметричном ЗРП наступает позже во время беременности, количество клеток обычно нормальное, что соответствует нормальному постнатальному росту [2]. В то время как при симметричном ЗРП количество клеток тела может быть уменьшено при рождении после более раннего гестационного инсульта.

Младенцы с симметричной ЗРП потенциально могут оставаться маленькими на протяжении всей жизни. Исследование показало, что рост отца, рост матери и длина тела при рождении влияют на окончательный рост детей с ЗРП.[2] Прогноз также варьируется в зависимости от конкретной причины ЗРП. Риск смертности и долговременной заболеваемости повышен у недоношенных детей с ЗРП.

Осложнения

младенцев с ЗРП подвержены как краткосрочным, так и долгосрочным осложнениям.

Краткосрочные

Краткосрочные осложнения возникают вскоре после рождения и включают респираторный дистресс, перинатальную асфиксию, синдром аспирации мекония, гипогликемию, полицитемию, гипервязкость, нефизиологическую гипербилирубинемию, сепсис, гипокальциемию, плохую терморегуляцию и иммунологическую недостаточность. Они склонны рождаться преждевременно и, если это так, могут страдать от заболеваний, связанных с недоношенностью, таких как респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток, внутричерепное кровоизлияние и ретинопатия недоношенных [13].

Долгосрочная

Перинатальная смертность повышена у младенцев с ЗРП, причем возникновение напрямую связано с тяжестью ограничения роста и обратно пропорционально статусу созревания при рождении. Он резко возрастает, если масса тела при рождении падает ниже 6-го процентиля. Среди выживших младенцы с умеренным поражением могут достичь нормальных параметров роста, тогда как дети с тяжелым поражением часто остаются ниже ростом по сравнению с теми, кто родился в соответствии с гестационным возрастом при сопоставимом созревании, в подростковом возрасте.

Новорожденные с ЗРП имеют повышенный риск неблагоприятных исходов развития нервной системы. Вот некоторые из распространенных проблем:[2]

• Плохая успеваемость

• Снижение когнитивных способностей

• Поведенческие проблемы и гиперактивность

90 037

Когнитивные нарушения и нарушения развития нервной системы чаще встречаются у недоношенных детей с задержкой роста. Эти аномалии включают плохие результаты когнитивных тестов, потребность в специальном обучении, различные нарушения мелкой и крупной моторики, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и церебральный паралич. Такие младенцы также более склонны к задержке роста.

Сообщается, что младенцы ЗРП подвергаются повышенному риску ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гиперхолестеринемии, дислипидемии, сахарного диабета и почечных заболеваний в более позднем возрасте.[14]

Сдерживание и обучение пациентов

Было предложено несколько стратегий для предотвращения задержки роста плода, но лишь некоторые из них оказались эффективными. ACOG не рекомендует низкие дозы аспирина для женщин с повышенным риском преэклампсии, так как нет достаточных доказательств улучшения исходов. Однако недавние публикации продемонстрировали значительное снижение риска преэклампсии с ранним началом при применении низких доз аспирина. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) в Соединенном Королевстве (Великобритания) рекомендует низкие дозы аспирина до 16 недель беременности женщинам с факторами риска преэклампсии. [2]

Злоупотребление матерью психоактивными веществами, такими как табак, которые могут потенциально нарушать функции плацентарных сосудов, должно быть выявлено как можно раньше. Курение – это модифицируемый фактор риска. Доказано, что отказ от курения снижает риск ЗРП. Следует предоставлять консультации по прекращению курения, а также по поводу злоупотребления другими психоактивными веществами, и по возможности следует предлагать помощь.[15]

В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать модификацию диеты или постельный режим.[2]

Улучшение результатов медицинской бригады

Тяжелая З.Г.Р. является одной из наиболее важных постановок для родов с высоким риском, при которой может потребоваться реанимация во время родов. При родах должна присутствовать межпрофессиональная команда, состоящая из акушеров, анестезиологов, неонатологов, практикующих неонатальных медсестер (NNP), фармацевтов и т. д. Эффективное общение и взаимодействие между членами команды помогают снизить риск дозорных событий. Члены команды должны быть в состоянии работать оптимально с ожиданием, надлежащей информацией о беременности и соответствующим делегированием задач. Коммуникационные подходы, такие как P.U.R.E. и TeamSTEPPS были разработаны и внедрены, чтобы предотвратить нарушение связи между основными членами команды в клинической практике, и доказали свою эффективность.[16]

Кормление младенцев с задержкой роста плода важно и представляет серьезную проблему для клинической бригады, осуществляющей уход. Основные цели включают поддержание оптимального роста, предотвращение побочных эффектов кормления и своевременное достижение полного энтерального питания. Группа поддержки питания (NST), состоящая из клиницистов, диетологов, медсестер, фармацевтов, медицинских технологов и социальных работников, служит для обеспечения оптимального управления питанием. Метаанализ показал, что наличие NST в больнице эффективно улучшает результаты лечения пациентов.

После выписки за младенцами наблюдают врачи первичного звена и/или специалисты в неонатальной клинике послеоперационного наблюдения, где последовательно отслеживаются рост и развитие и выдаются соответствующие направления для раннего вмешательства, среди прочего, по мере необходимости своевременным образом.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Ромо А., Карселлер Р., Тобахас Дж. Задержка внутриутробного развития (ЗВУР): эпидемиология и этиология. Pediatr Endocrinol Rev. 2009 Feb;6 Suppl 3:332-6. [PubMed: 19404231]

2.

Шарма Д., Шастри С., Шарма П. Задержка внутриутробного развития: антенатальные и постнатальные аспекты. Clin Med Insights Pediatr. 2016;10:67-83. [Бесплатная статья PMC: PMC4946587] [PubMed: 27441006]

3.

Lee PA, Chernausek SD, Hokken-Koelega AC, Czernichow P., Международный консультативный совет по малому весу для гестационного возраста. Консенсусное заявление Международного Консультативного совета по малым размерам для гестационного возраста: ведение низкорослых детей, рожденных с малым весом для гестационного возраста, 24 апреля — 1 октября 2001 г. Педиатрия. 2003 г., июнь; 111 (6 ч. 1): 1253-61. [В паблике: 12777538]

4.

Faraci M, Renda E, Monte S, Di Prima FA, Valenti O, De Domenico R, Giorgio E, Hyseni E. Ограничение роста плода: текущие перспективы. J Пренат Мед. 2011 апр;5(2):31-3. [Бесплатная статья PMC: PMC3279162] [PubMed: 22439073]

5.

Лонго С., Боргези А., Циалла С., Стронати М. ЗВУР и инфекции. Ранний Хам Дев. 2014 март;90 Приложение 1:S42-4. [PubMed: 24709457]

6.

Узан Дж., Карбоннел М., Пиконн О., Асмар Р., Аюби Дж.М. Преэклампсия: патофизиология, диагностика и лечение. Управление рисками для здоровья Vasc. 2011;7:467-74. [Бесплатная статья PMC: PMC3148420] [PubMed: 21822394]

7.

Ротшенкер-Ольшинка К., Михаэли Дж., Сребник Н., Терлезский С., Шрайбер Л., Фаркаш Р., Грисару Грановский С. Рецидивирующая задержка внутриутробного развития: характерные гистопатологические признаки плаценты и связь с пренатальной допплерографией сосудов. Arch Gynecol Obstet. 2019 дек;300(6):1583-1589. [PubMed: 31667612]

8.

Морс К., Уильямс А., Гардоси Дж. Скрининг роста плода путем измерения высоты дна. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 г.Декабрь; 23 (6): 809-18. [PubMed: 19914874]

9.

Марсико С., Кимберлин Д.В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция: достижения и проблемы в диагностике, профилактике и лечении. Ital J Pediatr. 2017 17 апреля; 43(1):38. [Бесплатная статья PMC: PMC5393008] [PubMed: 28416012]

10.

Уиттерс Г., Ван Робайс Дж., Виллекес С., Куманс А., Питерс Х., Гизеларс В., Фринс Дж. П. Трисомии 13, 18, 21, триплоидия и синдром Тернера: 5Т. Посмотрите на руки. Факты Просмотры Vis Obgyn. 2011;3(1):15-21. [Бесплатная статья PMC: PMC3991414] [PubMed: 24753843]

11.

McCowan LM, Figueras F, Anderson NH. Основанные на фактических данных национальные рекомендации по ведению пациентов с подозрением на задержку роста плода: сравнение, консенсус и разногласия. Am J Obstet Gynecol. 2018 февраль; 218 (2S): S855-S868. [PubMed: 29422214]

12.

Мнение Комитета № 700: Методы оценки срока родов. Акушерство Гинекол. 2017 май; 129(5):e150-e154. [PubMed: 28426621]

13.

Хасмасану М.Г., Болбоака С.Д., Байзат М.И., Друган Т.С., Захарие Г.К. Неонатальные непосредственные исходы у новорожденных с задержкой внутриутробного развития. Saudi Med J. 2015 Aug;36(8):947-53. [Бесплатная статья PMC: PMC4549591] [PubMed: 26219445]

14.

Валсамакис Г., Канака-Гантенбейн С., Маламици-Пучнер А., Масторакос Г. Причины задержки внутриутробного развития и постнатальное развитие метаболических синдром. Энн Н.Ю. Академия наук. 2006 декабрь; 1092: 138-47. [В паблике: 17308140]

15.

Suzuki K, Sato M, Zheng W, Shinohara R, Yokomichi H, Yamagata Z. Влияние отказа матери от курения до и во время ранней беременности на развитие плода и ребенка. J Эпидемиол. 2014;24(1):60-6.