Этапы диагностирования: Виды и этапы диагностики автомобиля

§ 4. Разделы и этапы диагностики

Разделы
диагностики. В общей теории диагноза
при рассмот­рении
диагностики как научной дисциплины
принято выделять три основных неразрывно
связанных друг с другом раздела:
се­миотический,
технический и логический, а применительно
к си­стемам
типа «человек-человек» и
деонтологический (3, 54, 169]. Семиотический
(семиологический) содержит описание
призна­ков,
характеризующих нормальное состояние
или отклонения от него,
т. е. описание различных видов симптомов
и синдромов, признаков болезней. В
техническом разделе дается описание
методов
(методик) и средств обследования объекта
диагности­ки.
В медицинской диагностике это методы
обследования боль­ного и врачебная
«техника», в технической — методы
обследова­ния
технического объекта и контрольно-измерительная
аппара-

19

тура.
В логическом разделе характеризуется
диагностическое мышление,
т. е. возникающий при появлении отклонений
от нор­мы
специфический процесс распознавания
по внешним призна­кам
(симптомам) внутренних состояний объекта
диагностики. Деонтологический
раздел связан с вопросами взаимоотношения
диагноста
с обследуемым, комплексом этических
правил, кото­рыми
должен руководствоваться человек,
устанавливающий диа­гноз.

Для
некоторых авторов, оперирующих материалом
медицин­ской диагностики, среди первых
трех наиболее важной является логическая
сторона диагностики, так как техническая
и семиоти­ческая стороны имеют
подчиненное значение, касающееся
пред­посылок,
но не хода диагностического мышления
[3, 54].

Диагностика
как научная дисциплина и как область
научно-практи-ческой
деятельности является социально
обусловленным процессом,
изменяющимся в ходе исторического
развития обще­ства.
Развитие ее осуществляется в направлении
расширения возможностей
более быстрого и точного распознавания
причин отклонений
от нормы объекта диагностики. Оно
касается всех разделов
диагностики. Так, изменение
общественно-историчес­ких
условий приводит к изменениям характеристик
объекта диа­гностики,
симптоматики отклонений от нормы в его
состоянии, к
появлению, говоря языком медицинской
диагностики, новых заболеваний.
Большую роль в развитии диагностики
играет про­гресс
фундаментальной науки. Открытия,
совершенные в фун­даментальных
науках, относящиеся к той или иной
области диа­гностики,
позволяют находить новые причины
отклонений объекта
диагностики от нормы. Указанные изменения
затраги­вают,
таким образом, семиотическую сторону
диагностики.

Развитие
технической стороны диагностики находит
выраже­ние
в пополнении арсенала диагностических
методов за счет или разработки
фундаментальной наукой новых методов
исследова­ния,
или заимствования ею этих методов из
других смежных наук. Следует
отметить, что не все методы фундаментальных
наук при­емлемы
для диагностики, поскольку она предъявляет
к ним ряд требований,
например требование портативности. Оно
заключа­ется
в том, что метод должен давать максимум
информации о

20

состоянии
объекта диагностики при минимуме (в том
числе вре­менном)
его обследований, исследование объекта
диагностики не
должно приводить к появлению новых
отклонений от нормы и
т. п.

Развитие
логической стороны диагностики
проявляется в рас­ширении
приемов и способов постановки диагноза,
совершен­ствовании
логики диагностического поиска. В
значительной сте­пени
оно обусловлено уровнем развития
семиотической и тех­нической
сторон диагностики.

Характеризуя
развитие диагностики, следует отметить
воз­можность
неравномерного развития ее отдельных
сторон, а так­же
влияние их друг на друга. В качестве
фактора развития всех разделов
диагностики выступает возможность
переноса успехов диагностики из одной
области в другую, например из медицин­ской
в техническую или психологическую.

Этапы
диагностики. Выделение этапов
диагностического процесса
позволяет раскрыть его содержание,
наметить пути мо­делирования
диагностической деятельности, создать
основу для построения оптимальных
алгоритмов диагностического поиска,
формирования
диагностического мышления. В исследованиях
по методологическим
проблемам медицинской диагностики
необ­ходимость выделения этапов не
вызывает сомнений вследствие сложности
диагностической задачи, которая не
может быть ре­шена
только логическими средствами, а
предполагает и содер­жательное
исследование больного, невозможности
в большин­стве
случаев поставить диагноз сразу,
необходимости расчлене­ния
исходных данных, многокомпонентности
формулы совре­менного
клинического диагноза [55, 56, 68, 89, 127, 128,
161 и др. ]. Вместе
с тем, понятие «этап» в указанной
литературе специаль­но
не определяется. Имея в виду «живое
мышление врача на его пути
к диагнозу» [127. С. 187] , говорят о
«структуре врачебного диагностического
процесса» [55. С. 29], его «общей
логической структуре»
[127. С. 185], «общем пути диагностического
познания» [161.
С. 41], «схеме мыслительной деятельности
врача» [128. С. 69], «плане
диагностического процесса» [117. С.
14]. Одни авторы отмечают,
что выделяемая ими последовательность
этапов дол­жна
«неукоснительно соблюдаться всеми
врачами» [55. С. 29],

21

[117.
С. 21]. Другие придерживаются мнения, что
отдельные эле­менты
диагностического процесса не поддаются
«линейному рас­положению
в простой временной последовательности»
и что мышление
на пути к диагнозу идет не по прямой, а
скорее по «сложной
извилистой спирали» [161. С. 42]. Объединяет
эти раз­личные
позиции стремление найти относительно
самостоятель­ные
характеристики мышления на его пути к
диагнозу. В ряде работ, в которых признана
правомерность постановки вопроса об
этапах диагностического процесса,
обращается внимание на известные
трудности их выделения, неизбежность
огрубления реальной диагностики, ее
упрощения, отвлечения от ряда осо­бенностей
[127, 161].

В
литературе по медицинской диагностике
приводятся схемы этапов
диагностического процесса, отражающие
его реальное со­держание
с различной полнотой и глубиной. Р. А.
Лурия выделяет в процессе диагностирования
болезни два этапа: аналитический,
содержанием
которого является сбор фактов, и
синтетический, включающий
большую творческую работу врача по их
критичес­кому
сопоставлению, проверке и формулировке
окончательного вывода
[55. С. 30]. Эти же этапы, по существу,
различает и М. С. Маслов,
говоря, что «техника диагноза»
сводится, с одной стороны, к восприятию
различных симптомов и признаков болезни,
а с дру­гой,
к правильной их интерпретации [128. С.
68].

Г.
А. Рейнберг при построении диагноза
выделяет три этапа мыслительного
процесса: 1) общая ориентация или
сортировка больных,
предполагающая отнесение больного к
компетентнос­ти
врача той или иной специальности, а его
заболевания к той или иной системе с
преимущественным вовлечением того или
иного
органа; 2) дифференциация и анализ, т. е.
мысленное дроб­ление
изучаемого явления на отдельные признаки
(симптомы) и
изучение каждого из этих признаков в
отдельности; 3) интег­рация и синтез,
заключающийся в собирании выявленных
при­знаков
и объединении их в единое целое [153. С.
47- 48].

М.
В. Черноруцкий указывает, что мыслительный
процесс при постановке
диагноза проходит в три этапа: 1)
наблюдения, пред­полагающего
стадии субъективного исследования
(расспроса) и объективного
исследования; 2) оценки наблюдаемых
явлений и

22

умозаключения,
включающих стадии анализа данных
исследо­вания
и их синтеза и построение на этой основе
диагноза; 3) дей­ствия.
Последний этап образуют стадии конкретных
выводов в отношении
лечения больного, дальнейшего его
обследования, предсказания
и проверки диагноза на практике путем
последу­ющего
наблюдения и исследования [177. С. 150].

В
основе указанных схем диагностического
процесса высту­пают способы получения
сведений о состоянии больного и
осо­бенности
мыслительной деятельности врача.
Правильно раскры­вая
сущность диагностического процесса,
указанные схемы ха­рактеризуются
значительной абстрактностью [55. С. 33].
Другой их недостаток заключается в
выделении анализа и синтеза в ка­честве
самостоятельных и, по существу,
единственных этапов, следующих за
выявлением симптомов заболевания.

Применив
в качестве критерия результаты
мыслительной де­ятельности
врача, И. Н. Осипов и П. В. Копнин предлагают
иную схему
диагностического процесса [117. С. 14 — 15].
С точки зрения авторов,
он проходит две стадии. Первая —
исследование боль­ного
и установление нозологической формы
заболевания. На этой
стадии определяется диагноз болезни
или формально-абст­рактный
диагноз. Здесь выясняются общие
характерные черты данной
болезни без учета индивидуальных
особенностей ее про­явления
у конкретного больного. Эта стадия
включает пять эта­пов:
собирание анамнеза, определение
(обнаружение) субъектив­ных
и объективных симптомов, прижизненный
патологоанатомический
диагноз, функциональный диагноз, диагноз
болезни или
формальный диагноз. На второй стадии
устанавливаются ин­дивидуальные
специфические особенности конкретное
случая заболевания, т. е. осуществляется
переход от болезни вообще к болезни
данного больного. Эта стадия подразделяется
на два эта­па:
диагноз по существу, или патогенетический,
и установление прогноза заболевания.
По мнению И. Н. Осипова и П. В. Коннина,
прижизненный
патолого-анатомический, функциональный,
фор­мально-абстрактный
и патогенетический диагнозы находятся
на разных
уровнях, каждый последующий из них
является преодо­лением
ограниченности предшествующего и,
вместе с тем, даль­нейшим
его развитием.

23

Приведенная
схема диагностического процесса
признается целым
рядом авторов [16, 55, 122 и др. ]. Пи мнению
Г. К. Голубничего,
данная схема является наиболее
оптимальной. Она пол­нее,
адекватнее отражает его реальное
содержание, поскольку включает
не только собственно диагностическое
мышление, но и
то, что непосредственно не является им,
но представляет собой неотъемлемую
часть процесса распознавания болезней:
практи­ческие
действия, эмоции, волю [55. С. 34]. Другого
мнения по это­му
вопросу придерживаются А. С. Попов, В.
Г. Кондратьев, К.
Е. Тарасов, которые выступают против
употребления терми­нов
«диагноз болезни» и «диагноз
больного»: «Целесообразно
го­ворить…не
о двух диагнозах («диагноз больного»
и «диагноз бо­лезни»),
а о двух составных частях или элементах
диагноза как логической
формулы: обозначение болезни по принятой
клас­сификации…и
указание особенностей организма и
заболевания у
данного больного» [128. С. 72].

А.
С. Попов, обобщая имеющиеся в методологической
литера­туре
мнения и рассматривая диагностический
процесс преиму­щественно
с точки зрения логических приемов и
форм мышле­ния
врача в процессе установления диагноза,
предлагает схему диагностического
процесса из пяти этапов: 1) исследование
боль­ного;
2) анализ полученных фактов и создание
«синтетической» картины
состояния больного; 3) построение
диагноза; 4) приме­нение диагноза в
интересах больного и проверка его
истинности и 5) прогноз заболевания [68,
1271.

Проведенный
анализ этапов диагностики, ее структуры
и ме­ста
в системе научного знания позволяет
применительно к сис­темам «человек-человек»
построить следующее ее определение:
диагностика
как научная дисциплина является (1)
элементом системы
знания определенной области, (2) имеющим
семиоти­ческий,
технический, логический и деонтологический
аспекты, (3)
представляющим собой непосредственную
теоретическую основу
практической деятельности распознавания
состояния единичного
объекта.

24

Лечение синдрома раздраженного кишечника в Калининграде: Цены, запись к врачу

Причины возникновения болезни синдрома раздраженного кишечника

Точных причин, из-за которых возникает подобный синдром, нет, все индивидуально. Есть факторы, негативно влияющие на работу пищеварительного органа.

К ним относятся:

• стресс;
• переедание;
• некачественная еда;
• употребление продуктов повышающих газообразование в животе;
• кишечная инфекция.

Кроме того, раздражать орган могут кофеиносодержащие напитки, недостаток лактобактерий в организме, отсутствие какой-либо физической активности. При последнем происходит опущение стенок мышц брюшины. Гормональный дисбаланс, изменение моторики пищеварительного органа также могут раздражать пищеварительный орган.

Факторами риска в результате которых появляется патология являются: прием лекарственных препаратов (антибиотиков), генетика, инфекционные болезни, возраст старше 50-ти лет, опухоли в области живота.

Лечение раздраженного кишечника

Лечение синдрома раздраженного кишечника должно начинаться с осмотра и обследования у гастроэнтеролога.

Обратиться к врачу необходимо, если вас беспокоят такие симптомы как:

• тошнота;
• выход газов из пищевода;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• ложные позывы к дефекации, боли.

Эти признаки могут говорить о синдроме раздраженного кишечника.

Комплексная диагностика патологии включает в себя анализ крови клинического характера, общий анализ мочи, исследование каловых масс, бак посев кала, эндоскопию, рентгенографию. Терапия назначается только в том случае, когда исключены иные заболевания кишечника или других органов.

Терапия подбирается исходя из каждого индивидуального случая пациента. Делится на медикаментозное и немедикаментозное. Подбираются медикаменты, которые служат облегчению клинической симптоматики. Они способствуют уменьшению боли, устранению запора или диареи. Обязательно должна соблюдаться специальная диета, исключающая грубые продукты, которые могут раздражить кишечник. При диарее в рацион нужно включить вяжущие средства, злаки, хлеб с отрубями, овощи.

Больным с СРК рекомендованы занятия с физической нагрузкой, например, аэробика, фитнес, прогулки. Врач может назначить лечебную физкультуру.

Если в жизни человека присутствуют стрессы, эмоциональное перенапряжение из-за работы, эти факторы нужно устранить или хотя бы снизить до минимума воздействие стресса. В данном случае рекомендованы консультации с психотерапевтом, прием успокаивающих препаратов.

Гастроэнтеролог может назначить препараты с лактобактериями, чтобы нормализовать и восстановить кишечную флору. Пациенту рекомендованы фитованны с успокаивающими травами, рефлексотерапия, нейроседативный массаж.

Лечение СРК в клинике «Гармония»

В семейной поликлинике «Гармония» проводится терапия заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе лечение СРК. Записаться на прием можно в удобное для Вас время по указанному номеру телефона +7 (4012) 555-045.

Специалист, проверивший статью: Голосовская Галина Николаевна

Опубликовано: 12 января 2022

Прием ведут гастроэнтерологи

Диагностический процесс: повторное открытие основных шагов

[3 МИНУТЫ ЧТЕНИЕ]

Постановка правильного диагноза иногда требует короткого и простого пути.

Рассмотрим, например, классический случай опоясывающего лишая, когда одноэтапный процесс состоит из распознавания контрольной картины везикулярных поражений. Сравните сыпь при опоясывающем лишае с более трудноуловимыми симптомами боли в груди, головной боли или слабости, которые обычно требуют многоэтапного подхода для получения правильного заключения.

Как клиницисты, мы все были обучены «диагностическому процессу» в той или иной форме. Чего мы не всегда понимали, так это того, что каждый шаг в этом процессе сопровождается потенциальными ошибками, которые могут привести нас к ошибочному диагнозу.

Чем больше шагов на пути, тем больше вероятность возникновения ошибок. Постоянная проблема диагностических ошибок в медицине требует, чтобы мы потратили время на то, чтобы заново изучить диагностический процесс, а также системные и когнитивные ошибки, которые обычно возникают на каждом этапе.

В конечном счете, предотвращение медицинских ошибок начинается с осведомленности, обучения и метапознания, за которыми следуют устойчивые изменения в том клиническом поведении, которые улучшают диагностическую эффективность и уменьшают количество ошибок.

В отчете Института медицины за 2015 г. «Улучшение диагностики в здравоохранении» представлена ​​модель диагностического процесса, как и в «Годовом сравнительном отчете за 2014 г. » CRICO Strategies. Обе модели описывают от 10 до 12 компонентов, составляющих процесс, и обсуждают недостатки и ошибки, которые могут возникать на каждом этапе.

Особый интерес представляют данные CRICO, которые проанализировали более 2300 случаев злоупотребления служебным положением и определили частоту ошибок, связанных с каждым этапом диагностического процесса. Тенденции, выявленные в результате этого анализа, предоставляют ценную информацию для клиницистов и специалистов по безопасности пациентов.

Этапы диагностического процесса можно разделить на три широкие категории:

1. Начальная диагностическая оценка – Сбор анамнеза, физикальное обследование, оценка основных жалоб и симптомов пациента, постановка дифференциального диагноза и назначение диагностических тестов
2. Диагностическое тестирование – Выполнение, интерпретация и передача результатов тестирования
3. Направление, консультация, лечение и последующее наблюдение – Последующее наблюдение врача, направления и консультации, процесс выписки и соблюдение пациентом режима

Анализ претензий CRICO показал, что 58% случаев злоупотребления служебным положением связаны с неудачами в первой категории начальной диагностической оценки. Именно на этой стадии часто начинается ошибочный диагноз — когда врач не может внимательно выслушать и собрать подробный анамнез, который включает все лекарства, операции, заболевания, семейный и социальный анамнез.

В то же время клиницист может неадекватно оценить основную жалобу и анамнез настоящего заболевания, не проанализировав факторы риска состояний высокого риска, таких как болезни сердца, абдоминальные катастрофы и злокачественные новообразования.

Дифференциальный диагноз

Следующим шагом является объединение информации, полученной из основной жалобы, анамнеза, осмотра и факторов риска, в дифференциальный диагноз . Этот этап диагностического процесса, возможно, является наиболее важным, поскольку ошибки, возникающие на более ранних этапах (анамнез, осмотр, оценка симптомов), усугубляются и приводят к слишком узкому или просто нецелевому дифференциальному диагнозу.

Именно на этом этапе предубеждения врачей и когнитивные ошибки преобладают над идентифицируемыми системными ошибками. Неполные или неверные данные анамнеза и обследования обрабатываются в уме и могут привести к ошибочным медицинским рассуждениям; «Мусор на входе, мусор на выходе», как говорится.

Ошибки в суждениях, сделанные на этом этапе, могут сорвать весь диагностический процесс, и, если в дальнейшем не будет организовано перенаправление, правильный диагноз может быть отложен или пропущен, что может иметь серьезные последствия для исхода и безопасности пациента.

Перекресток мышления и действия

Больше случаев врачебной халатности связано с ошибками на этапе дифференциальной диагностики (33% случаев), чем на любом другом этапе процесса, а ошибки в заказе тестов следуют на втором месте ( 30%). Нетрудно понять, почему эти 2 шага находятся вверху списка. Неполный или ошибочный дифференциальный диагноз приводит к назначению неправильных изображений и лабораторных тестов, что, в свою очередь, приводит к неправильному ответу, неправильному лечению и нежелательному результату.

В отчете МОМ, хотя и указывается, что не существует единого решения, перечислены 8 «Целей улучшения диагностики и сокращения диагностических ошибок» с акцентом на образование и обучение всех медицинских работников в областях, которые считаются недостаточными, включая клинические рассуждения, работа в команде, общение и использование диагностических тестов и медицинских ИТ.

Клиницистам стоит начать с пересмотра диагностического процесса и тщательного анализа каждого шага, чтобы выявить не только его преимущества, но и опасности, которые приводят к ошибкам на этом пути.

Связанный контент

• Когнитивные ошибки при невозможности диагностики: привязка
• [ИНФОГРАФИКА] Понимание диагностической ошибки
• 5 диагнозов боли в пояснице, которые нельзя пропустить

Ссылки

• Стратегии CRICO. Ежегодный сравнительный отчет за 2014 г., Риски злоупотребления служебным положением в процессе диагностики.
• Национальные академии наук, инженерии и медицины. 2015. Улучшение диагностики в здравоохранении. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство национальных академий.

диагностический процесс в общей практике: имеет ли он двухфазную структуру? | Семейная практика

Журнальная статья

Андерс Берхейм

Андерс Берхейм

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

пабмед

Google Scholar

Семейная практика , том 18, выпуск 3, июнь 2001 г., страницы 243–245, https://doi.org/10.1093/fampra/18.3.243

Опубликовано:

01 июня 2001 г.

История статьи

Получено:

17 января 2000 г.

Получена редакция:

13 сентября 2000 г.

Принято:

08 января 2001 г.

Опубликовано:

01 июня 2001 г.

Фильтр поиска панели навигации

Семейная практикаЭтот выпускПервичная медико-санитарная помощьКнигиЖурналыOxford Academic
Мобильный телефон Введите поисковый запрос

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации

Семейная практикаЭтот выпускПервичная медико-санитарная помощьКнигиЖурналыOxford Academic
Введите поисковый запрос

Расширенный поиск

Берхейм А. Диагностический процесс в общей практике: имеет ли он двухфазную структуру? Семейная практика 2001; 18: 243–245.

Диагностический процесс представляет собой сложный переходный процесс, который начинается с индивидуальной истории болезни пациента и завершается результатом, который можно классифицировать. Пациент, консультирующийся с врачом по поводу своих симптомов, запускает сложный процесс, который может маркировать его, классифицировать его болезнь, указывать определенные специфические методы лечения, а не другие, и помещать его в прогностическую категорию. Исход процесса рассматривается как важный для эффективного лечения как пациентом, так и врачом.

Для диагностической работы в клинической практике были предложены различные модели. Сакетт описывает четыре основные стратегии. ¹ Распознавание образов — это мгновенное распознавание болезни, например, диагностика синдрома Дауна после одного взгляда на пациента. В гипотетико-дедуктивной стратегии проводится некоторая форма теста для проверки гипотезы, предварительного диагноза. Две последние стратегии, которые он упоминает, — это стратегия алгоритма и стратегия «полной истории».

Представление пациентом своих симптомов будет окрашено его переживаниями и его пониманием своих симптомов, а также тем, насколько он красноречив. В модели Саккета переход от отдельных ключей к предварительному диагнозу, подходящему для гипотетико-дедуктивной стратегии, остается неясным. Просто перечисление нескольких симптомов редко приводит к постановке диагноза. В определенной степени список симптомов может пересекаться между заболеваниями. ² Тем не менее, это индивидуальное разнообразие обычно не вводит врача в заблуждение, о чем свидетельствует тот факт, что медицинский диагноз в >70% случаев основывается только на истории болезни пациента. ³ Будет примерно одинаково независимо от того, есть ли у пациента соматическое заболевание или нет. В последующем обсуждении я для простоты сосредоточусь на диагностическом процессе, когда у пациента есть соматическое заболевание. Рассуждение будет аналогичным для других болезней.

Рассказ пациента о своей болезни будет в значительной степени структурирован патологическим процессом, протекающим в его организме, т. е. патологический процесс влияет на то, как и в каком порядке пациент переживает и описывает свои симптомы. Во время консультации врач работает над тем, как пациент непроизвольно группирует симптомы, основываясь на своем опыте болезни, и над тем, как он позволяет им развиваться в хронологическом порядке в своей истории болезни. Эти факторы дают гораздо больше информации для постановки диагноза, чем простое перечисление симптомов.

Группировка знаков и их развитие во времени в теории нарратива определяется как сюжет. ⁴ Поэтому заманчиво провести параллель между патологическим процессом, представляющим собой группу взаимосвязанных событий и их развитие во времени, и сюжетом истории болезни пациента, представляющим собой группу взаимосвязанных симптомов, развивающихся во времени. Врач работает с сюжетом повествования пациента, а Хантер утверждает, что сюжетом является диагноз, ⁴ , что указывает на то, что повествовательная работа является частью диагностического процесса.

Это знакомо многим практикующим врачам. Мы работаем с историей болезни пациента, начиная с нескольких намеков на то, что может быть не так, а затем часто совершенно внезапно мы узнаем, какие возможные диагнозы следует исследовать дальше. Иногда этот процесс происходит быстро, как в категории Сакетта «распознавание образов». В других случаях требуется более длительный период недирективной работы, прежде чем мы внезапно обнаружим несколько диагностических возможностей, которые можно будет проверить дальше.

Диагностические критерии действительны для групп больных (с конкретным заболеванием), а диагностическая работа на практике означает работу с индивидуальными особенностями в процессе перехода к неиндивидуальной категории диагноза. В этом процессе врач ищет как общие черты, так и конкретные и своеобразные подсказки. ⁵ Гинзбург утверждает, что в непрозрачной реальности есть определенные точки — подсказки, симптомы — которые позволяют нам ее расшифровать. ⁶ Эти точки часто располагаются «на краю» картины, и Гинзбург называет процесс их прочтения предположительным мышлением.

Новичок часто может не заметить такие точки, но они могут стать основным диагностическим инструментом для эксперта. Постановка диагноза на основании анамнеза пациента требует клинических знаний и опыта. ⁷ На собственном опыте узнаем, как и где искать. Никто не учится быть диагностом, просто применяя явные критерии. ⁶ Эко предполагает, что врачи строят догадки о ряде явно разъединенных элементов, оперируя reductio ad unum множества. ⁵ Доктор работает со всеми этими маленькими и явно не связанными между собой подсказками. Принимая во внимание их кластеризацию и развитие во времени, он достигает некоторых возможных диагнозов.

Имплицитное знание клинического опыта называется «знанием на практике», ⁸ , и оно в значительной степени состоит из неявного знания. ⁹ Неявное знание, осуществляемое при уходе за пациентом, может рассматриваться как вопрос нарратива, практического разума, ¹⁰ подразумевающий, что диагностическая работа может рассматриваться как неявная повествовательная работа по сюжету истории пациента. ^{4 , 11}

Это требует сложных навыков сравнения участков. Шмидт и др. . продемонстрировать, что медицинская экспертиза основана на «когнитивных структурах, описывающих черты прототипических пациентов», а не на превосходных медицинских рассуждениях. ¹² Интересно отметить параллель между гипотезой Хантера «Сюжет — это диагноз», ⁴ и выводами Шмидта об экспертизе как зависящей от когнитивных структур, описывающих прототипов пациентов для использования в диагностической работе. Может ли основанное на опыте запоминание сюжетов, основанных на историях болезни других пациентов, создать когнитивные структуры, необходимые для освоения догипотетической фазы диагностического процесса на экспертном уровне? ^{8 , 13} Если это так, то это имеет важные последствия для медицинского образования, как для студентов, так и для тех, кто проходит профессиональное обучение. Сложные навыки можно освоить только посредством рефлексивной практики, т. е. обучение диагностической компетентности требует образовательной структуры, которая делает возможным «рефлексию на практике». ⁹

Умберто Эко ссылается на Пирса, называя диагностическую работу в медицинском контексте скрытым похищением. ⁵ Похищение – это процесс перехода от (клинических) признаков к сконструированной сущности медицинского диагноза, который уже является частью медицинских знаний, находящихся в настоящее время в распоряжении врача. ⁵ Этот процесс недооценен, потому что врач делает вывод о вероятном диагнозе на основании субъективных симптомов и признаков: данных, которые как по отдельности, так и вместе несут меньше информации, чем диагностическая категория.

Мы можем рассматривать выдвижение гипотезы как вывод о свойствах случая (т. е. пациента) из теории и результатов теста. ⁵ Другими словами, когда мы приходим к предварительному диагнозу, достаточно вероятному или значимому, чтобы его можно было проверить, мы делаем это, применяя специальный тест, обычно закрытый вопрос. Полученный результат интерпретируется как свойство пациента. Следовательно, дедукция из гипотезы — это процесс использования логики для проверки сведений о пациенте на соответствие данной медицинской теории.

Похищение, однако, представляет собой процесс перехода от сведений о пациенте к диагностической области медицинской теории. Этот процесс сильно отличается от дедуктивного выдвижения гипотез, которое начинается с основанной на критериях теории (диагноза), которая затем проверяется подходящим тестом. На абдуктивной фазе диагностического процесса мы начинаем с выборки данных. Мы можем слушать до тех пор, пока не увидим элементы как законченную картину. Частью работы также является совместное редактирование рассказа пациента. Большую часть этого мы, вероятно, делаем на бессознательном уровне.

Основанные на фактических данных медицинские знания о клинических эпидемиологических свойствах теста основаны на выводах из известного золотого стандарта. ¹⁴ Когда данный тест используется дедуктивно, на основе все еще предварительного диагноза D1, неясно, какой золотой стандарт следует использовать. Таким образом, клинико-эпидемиологические свойства теста в реальной клинической ситуации точно не известны.

Говорят, что доказательная медицина начинается и заканчивается на пациенте. ¹⁴ Однако кажется, что между моментом, когда пациент начинает излагать свою проблему, и моментом позже в диагностическом процессе, когда врач приобрел достаточно знаний, чтобы принять решение об одном или нескольких возможные диагнозы, применяя знания, основанные на фактических данных, чтобы решить, использовать тест или нет. Это оставляет знания, полученные с помощью методов, основанных на фактических данных, недоступными для большей части диагностической работы.

Таким образом, кажется логичным рассматривать процесс диагностики как разделенный на две фазы. Врач начинает процесс, прорабатывая сгруппированные признаки или сюжет рассказа пациента. Исходя из этого, он делает вывод об одном или нескольких возможных диагнозах (абдуктивная фаза). Затем, сформировав некоторое представление о том, какой диагноз следует поставить, он начинает проверять свои предположения с помощью специальных тестов (дедуктивная фаза). Если рассматривать диагностический процесс как двухфазный, это имеет значение для исследований, медицинского образования и для того, как мы должны выполнять и размышлять над диагностическим процессом на практике. Каждая из двух фаз требует своей собственной конкретной рабочей стратегии, и обе фазы необходимы для диагностической работы.

1

Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Клиническая эпидемиология. Бостон: Литтл, Браун и Ко, 1991; 3–18.

2

Боск Кл. Профессиональные ритуалы в ведении пациентов.

N Engl J Med

1980

;

303

:

71

–76.

3

Peterson MC, Holbrook JH, von Vales D, Smith NL, Staker LV. Вклад анамнеза, физического осмотра и лабораторных исследований в медицинскую диагностику.

West J Med

1992

;

156

:

163

–165.

4

Хантер К.М. Истории врачей. Принстон: Издательство Принстонского университета, 1991; 44–47.

5

Eco U. Рога, копыта, плюсны. В Eco U, Sebeok TA (ред.). Дюпен, Холмс, Пирс. Знак Трех . Индианаполис: Издательство Индианского университета, 1988; 198–220.

6

Гинзбург К. Морелли, Фрейд и Шерлок Холмс. В Eco U, Sebeok TA (ред.). Дюпен, Холмс, Пирс. Знак Трех . Индианаполис: Издательство Индианского университета, 1988; 81–118.

7

Макнотон Дж. Анекдот из клинической практики. В Greenhalgh T, Hurwitz B (ред.). Нарративная медицина. Лондон: BMJ Books, 1998; 202–211.

8

Shaughnessy AF, Slawson DC, Becker L. Клинический джаз: гармонизация клинического опыта и доказательной медицины.

J Fam Pract

1998

;

47

:

425

–428.

9

Шён Д. Рефлексивный практик. Нью-Йорк: Basic Books, 1983.

10

Хантер К.М. Повествование, литература и клиническое применение практического разума.

J Med Philos

1996

;

3

:

303

–320.

11

Хантер К.М. «Не думайте о зебрах»: неопределенность, интерпретация и место парадокса в клиническом образовании.

Теор Мед

1996

;

17

:

225

–241.

12

Шмидт Х.Г., Норман Г.Р., Бошуизен Х.П. Когнитивный взгляд на медицинскую экспертизу: теория и последствия.

Академ Мед

1990

;

65

:

611

–621.

13

Custers EJ, Boshuizen HP, Schmidt HG. Влияние медицинской экспертизы, типичности случая и компонента сценария болезни на обработку случая и оценку вероятности заболевания.

Память Cognit

1996

;

24

:

384

–399.

14

Sackett DL, Rosenberg VMC, Grey JAM, Haynes RB, Richardson WS. Доказательная медицина: что это такое, а что нет.